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Datos del aseguradoApellido y Nombres completos:Tipo y N de documento:C.U.I.T./C.U.I.L./C.D.I.Condicin de IVA: Nacionalidad:Estado Civil: Fecha de nacimiento:Lugar de nacimiento:SexoM - FDomicilio real - Calle: Nro.:Piso:Dto.:C.P.:Localidad:Provincia:Es persona Expuesta Polticamente?S - NCorreo electrnico:Telfono: ( * Todos los campos son obligatorios) Sin otro particular, los saludo atentamente. ...................................................................... Firma APELLIDO Y NOMBRE : NRO. DE MATRCULA: ....................... Matrcula de Ro Negro (si la posee): ... y/ : < N  ' 1 2 B C ~j~~j~~jjj&hXz>*B*CJOJQJ^JaJphhXzCJaJ#hXzB*CJOJQJ^JaJph)hXz5B*CJOJQJ\^JaJphhOJQJ^Jh[OJQJ^Jhh2G; hXzh2G;CJOJQJ^JaJh/hR5OJQJ^Jh/h2G;5OJQJ^Jh2G;OJQJ^J%xy     ' ) + - / 1 Ff( $Ifgdq  $dha$gdr$a$gd@P1 2 4 6 8 : 8//// $Ifgdq kd{$$IfFwֈ#')ggggggT t)644 FBa2p<ytq : < > @ B C [ t pkd $$IfF4wF$)g8g_ `g  t)6    44 FBa2pytq Ff $Ifgdq  Ekd $$IfF4r $)g g4gg g  t)644 FBa2p2ytq  $Ifgdq  $Ifgdq    ) / G I J Q R ] l  ѿѿѿѿѿѿѿ忮多yyhr5CJOJQJ^JaJ#hrhr5CJOJQJ^JaJh2G;OJQJ^Jh/OJQJ^J!hXz5B*OJQJ\^Jph#hXzB*CJOJQJ^JaJph&hXz>*B*CJOJQJ^JaJphhXzCJaJ#hXzB*CJOJQJ^JaJph/  $Ifgdq kdj $$IfFw֞ $#')g g4g_ ggggT t)644 FBa2pFytq  $Ifgdq   $Ifgdq kdR$$IfFw֞ $#')g g4g_ ggggT t)644 FBa2pFytq  $Ifgdq   $Ifgdq kdV$$IfFw֞ $#')g g4g_ ggggT t)644 FBa2pFytq     ) + - / 5 ; A G I Ff~ $$Ifa$gdq  $Ifgdq I J K L M N 6---- $Ifgdq kdk$$IfF4wֈ#')`ggggggT t)644 FBa2p<ytq N O Q R ] _ -kd$$IfF4wֈ#') ggggggT t)644 FBa2p<ytq  $Ifgdq _ j l /kd$$IfFwֈ $')g g4ggg0 gT t)644 FBa2p<ytq  $Ifgdq  $$Ifa$gdq  $Ifgdq   $Ifgdq kdG$$IfFw֞ $#')g g4gggggT t)644 FBa2pFytq  FfK'FfV#Ffa $Ifgdq    v w x y ! $ S `gd@P`gdr ]`gdr$a$  x y     $ ( ) I S 㾮ȗ㉗Ⱦ{p{hr"r5OJQJ^Jhr"rhr"r5OJQJ^Jhrh2G;5OJQJ^JhROJQJ^Jhr56OJQJ^Jhrh2G;56OJQJ^JhrOJQJ^Jhr"rOJQJ^J hXzh2G;CJOJQJ^JaJh2G;OJQJ^J#hrh2G;5CJOJQJ^JaJ21h:pXz. 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